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Uma Análise da Saúde Pública no Brasil

Pedidos por hospitais e um sistema de saúde nos ‘padrões FIFA’ têm sido universais em manifestações por todo o Brasil, e é realmente imperativo que melhorias nos serviços de saúde estejam entre as principais demandas deste movimento. Mais do que qualquer referência econômica, é a saúde que melhor define o nível de prosperidade e desenvolvimento de um país. Mas usar ‘saúde’ como um termo genérico, englobando de tudo um pouco, pode ser enganoso. A complexidade política da situação do sistema de saúde no Brasil precisa ser melhor definido.

Saúde Pública Universal

Durante o processo de redemocratização no Brasil, foi a sociedade civil, e não o governo ou qualquer partido político, que lançou uma iniciativa que defendeu e implementou com sucesso um sistema de saúde universal–o Sistema Único de Saúde (SUS). Pode-se perceber a influência deste processo popular no SUS através dos encontros mensais dos Conselhos Municipais de Saúde que ainda hoje acontecem para garantir o engajamento das comunidades locais nos processos de decisão.

A criação do SUS no final da década de 1980 foi um movimento revolucionário. Durante um período de crise econômica em que quase todos os países Latino-Americanos começaram a sentir os efeitos de políticas neoliberais que incluíam grandes privatizações, o Brasil fundou um sistema de saúde universal que garantia a todos os cidadãos acesso a saúde pública gratuita. Até 2008, a utilização de serviços primários de saúde aumentou 450%.

Para traduzir as idéias do SUS, o Programa Saúde da Família (PSF) foi criado em 1994 e tornou-se estratégia nacional em 2006. O PSF segue uma abordagem comunitária, estabelecendo uma estreita relação entre profissionais de saúde e moradores das comunidades locais. Ele serve como o ponto de entrada para todos os problemas de saúde primários e é baseado em princípios como continuidade, abrangência e coordenação dos serviços de saúde. Sem dúvida, o PSF é tão importante e tem tido tanto impacto como o famoso Bolsa Família em termos de política de inovação social.

Houve avanços notáveis ​​na saúde pública brasileira nos últimos 10 anos, especialmente na área da saúde infantil e materna. A expectativa de vida tem aumentado constantemente, enquanto as taxas de mortalidade infantil e fertilidade caíram. Parece que todas as Metas de Desenvolvimento do Milênio relacionadas a saúde serão cumpridas. O país, uma vez o mais desigual do mundo, tem tomado medidas eficazes para combater a pobreza e ampliar o sistema de segurança social. Não é apenas o setor de saúde, mas os determinantes sociais subjacentes que foram melhorados, e isso pode ser visto em melhores resultados na área da saúde.

Desafios da Saúde no Brasil

No entanto, doenças infecciosas, como a dengue, tuberculose e HIV continuam a desempenhar um papel significativo nos problemas de saúde do país. Há também taxas crescentes de doenças relacionadas ao estilo de vida, tais como diabetes e doenças cardiovasculares e o Brasil já apresenta uma das maiores taxas do mundo no que diz respeito às doenças não-transmissíveis. Homicídios e perda na qualidade de vida devido a acidentes de trânsito continuam sendo um desafio. Isto é comumente descrito como a “tripla carga de doenças”. É característico que estes problemas de saúde não sejam distribuídos igualmente, mas que sigam claramente padrões geográficos e socioeconômicos.

Após a ditadura militar, a maior parte do poder político foi descentralizado. Este é um passo importante e que traz vantagens uma vez que cada município pode adotar políticas que atendam às necessidades locais. Mas em termos de prestação de serviços na área da saúde cria desigualdades. Quando, como e em que medida os serviços de saúde são implementados depende do envolvimento das autoridades locais. Grandes aglomerações urbanas, em particular, ficam para trás. Em 2010, 15% dos municípios ainda não tinham implementado o PSF.

Rio de Janeiro: Legado Olímpico de Saúde

Entre as maiores cidades do Brasil, o Rio de Janeiro foi a última a introduzir o PSF, em 2009. A própria Prefeitura reconheceu que a cidade tinha um dos piores indicadores de saúde do país. A Secretaria de Saúde começou a instalar unidades de emergência ambulantes, as Unidades de Pronto Atendimento (UPA), que reestruturaram o serviço de emergência, aliviaram a situação inaceitável dos hospitais e estenderam o PSF rapidamente. Isso foi feito com enormes investimentos financeiros que ultrapassaram em muito as médias nacionais. Assim como muitas cidades olímpicas recentes, o Rio de Janeiro vinculou os mega-eventos com a renovação urbana e visa criar legados especiais incorporando políticas sociais, como a saúde. Com o PSF cobrindo 3,5% da cidade em 2009, chegando a 27,3% em 2011, o objetivo é cobrir 70% em 2016 com cerca de 300 postos de saúde novos ou reformados. O objetivo é a instalação de uma clínica de saúde da família para cada 12.000 habitantes, uma equipe de saúde para cada 4.000 habitantes e um agente comunitário de saúde para cada 200-400 habitantes.

Os fatores mais limitantes desta extensão são os recursos humanos. Não há médicos suficientes dispostos a preencher as novas e modernas clínicas. O papel do profissional de saúde no PSF exige muita dedicação ética e social. Com a sua formação e compreensão da profissão médica, muitos médicos brasileiros não se sentem atraídos ou preparados para trabalhar em bairros marginalizados sobrecarregados de problemas sociais.

Ao contrário das UPPs ou do programa UPP Social, o secretário de saúde do Rio de Janeiro começou a implantar o PSF nos bairros mais vulneráveis primeiro, principalmente nas regiões norte e noroeste da cidade (pacificadas ou não), enfatizando a abordagem da equidade. Através do monitoramento e tratamento, a atenção especial é dada para a saúde da criança (vacinação, consultas pré-natais), saúde da mulher (câncer de colo do útero e de mama), doenças infecciosas (hanseníase, dengue, tuberculose) e doenças não transmissíveis (hipertensão, diabetes). Vários estudos mostram que o PSF é eficiente, em nível municipal, para atingir melhores resultados na área da saúde, especialmente para as pessoas mais pobres e marginalizadas, reduzindo as internações e criando um melhor sistema de monitoramento da saúde. Se isso vale para a configuração urbana será assunto de pesquisas futuras.

Combinando o Público e o Privado

Os avanços na área da saúde tem que ser reconhecidos. No entanto, os protestos mostram que ainda há grande descontentamento e que a situação da saúde no Brasil ainda está longe de atingir padrões aceitáveis​​. O déficit do atual sistema de saúde brasileiro pode ser destilado da seguinte forma: ele é intercalado com o interesse privado e isso cria disparidades em termos de qualidade e de acesso.

O SUS é uma instituição onde os sistemas de saúde privado e público são combinados. Tradicionalmente, as autoridades do Estado protegem e seguem os interesses privados e fazem isso até hoje. Clínicas de saúde da família são públicas, enquanto hospitais lucrativos, clínicas especializadas e planos de saúde são privados. Dos 6.384 hospitais no Brasil, 69,1% são privados e apenas 35,4% dos leitos hospitalares estão dentro do setor público. Graças ao PSF grandes passos foram alcançados na criação de serviços primários universais de saúde. Mas essas conquistas são afetadas por serviços públicos de saúde secundários e terciários insuficientes. Os hospitais públicos e cuidados especializados no sistema público não conseguem cumprir padrões iguais em termos de acesso, capacidade e qualidade. O desenvolvimento econômico no Brasil, com uma classe média em ascensão, apresenta outro obstáculo. As empresas seguradoras privadas focam nesse público em crescimento para estender os planos de saúde privados. Isso coloca muita pressão sobre o sistema público do SUS. Investimentos necessários para garantir a expansão e melhoria da qualidade podem ser abandonados por causa da importância cada vez maior dos serviços de saúde privados. Além disso, o SUS público muitas vezes contrata prestadores de serviços de saúde privados para cuidados especializados a preços de mercado. Por outro lado, os planos privados de saúde não cobrem tratamentos dispendioso se terceirizam o tratamento desses pacientes para o sistema público do SUS. Tudo isso onde o setor público é muitas vezes insuficientemente dotado financeiramente.

Saúde Desigual

Um dos pontos fortes do SUS é que ele nasceu de um movimento da sociedade civil, mas isso torna-se uma fraqueza uma vez que não existem defensores poderosos para a saúde pública em nível nacional. O SUS é controverso e, apesar de uma grande conquista, o sistema de saúde como um todo mantém e até mesmo agrava as desigualdades sociais e de saúde. O SUS oferece dois níveis de cuidados médicos: um para os ricos e outro para os mais pobres. Como a alocação nos serviços de saúde pública e privada ocorre com base nas classes socioeconômicas, as populações ricas e pobres recebem diferentes padrões de atendimento (embora a influência da educação e status socioeconômico esteja diminuindo). Além disso, existem enormes disparidades geográficas. As disparidades de saúde não conseguem ser lidadas exclusivamente pelo SUS. A alta incidência de problemas de saúde socialmente sensíveis, como a mortalidade infantil, a tuberculose e a diabetes é principalmente atribuída a certos grupos: os pobres, menos escolarizados, não-brancos e espacialmente marginalizados. O termo “socialmente sensíveis” é usado porque essas doenças são evitáveis, detectáveis e tratáveis, e sua existência é um resultado de arranjos sociais sistemáticos e injustos.

Em resposta aos protestos foi anunciado que mais dinheiro será alocado para a saúde e mais profissionais de saúde serão recrutados. Esta estratégia distrai o movimento do problema central, uma vez que a verdadeira batalha a ser travada na área da saúde é na definição do papel público do SUS. O conflito de interesses entre o setor de saúde privado e público é sobre serviços de saúde gratuitos e universais ou pagos e voltados para o mercado, e quem vai alcançar os resultados necessários quando se trata de equidade, qualidade e estado de saúde. Desigualdades em saúde no Brasil são sistemáticas, mesmo dentro do próprio setor da saúde. A saúde se tornou, mais do que nunca, uma questão política. Os cartazes nos protestos têm exibido claramente o objetivo: “Pare a privatização de um bem público”; “Serviços de saúde de qualidade em benefício de todos”, e “Queremos o SUS nos padrões FIFA.”

Martin Bortz é doutorando na Faculdade de Medicina da Universidade de Heidelberg, Alemanha. Sua tese de doutorado é sobre a desigualdade de saúde na cidade do Rio de Janeiro. O projeto é realizado em colaboração com o Centro da Organização Mundial da Saúde para o Desenvolvimento da Saúde em Kobe, FIOCRUZ-ICICT Rio de Janeiro e do Instituto de Saúde Pública, em Heidelberg.